3岁半小男孩因为发烧去诊所就诊，医生给打了屁股针退热治疗，次日家长发现小男孩右下肢不能支撑站立及行走。
家长一口咬定，是诊所医生打屁股针把小孩子腿打瘫痪了！
诊所医生行医多年，肌肉注射并没少用，打针导致瘫痪还是第一次！但是，确实小朋友又是打针后才出现右下肢瘫痪，没有其他外因，百口难辩。
患儿在当地治疗后，尽管热退，但是右下肢瘫痪没有好转，无奈之下只能转到广州某三甲医院儿童神经科进一步诊治。
家长扬言，如果患儿没有康复，坚决不出院，并要求诊所医生支付几十万的经济赔偿！
那么，到底是不是打针引起孩子的瘫痪呢？为什么臀部肌肉注射这么常用的给药技术会引起瘫痪？诊所医生久经沙场，屡试不爽的操作，为何在这个病例上会马失前蹄？这背后隐藏着什么样的玄机呢？请听我娓娓道来。
1
臀部肌肉注射惹纠纷？
经过详细问病史，患儿7天前发热，病初伴有少许咳嗽及流涎，没有呕吐和抽搐，精神反应不错，四肢活动也正常。到当地医院看病，诊所医生考虑“感冒”，给予口服药对症治疗，效果不明显。
烧了3天还没有退热的征象，家属再次到诊所就诊，诊所医生给患儿打了一针“安痛定”来退药，注射部位是右侧臀部肌肉。次日，发烧倒是退了，但是父母发现孩子右脚不利索，右侧下肢不能支撑站立，也不能走路了。这时候突然想起昨天到诊所打屁股针也是打右边，便一口咬定腿是被打针打坏了。
图一：臀部肌肉注射正确位置
匆匆到诊所，医生都傻眼了，打屁股针打了这么多，打坏腿还是第一次，一时间也慌乱起来。心想出大事了，这下够喝一壶的了。
想不明白，只能怪自己运气不好，偏偏打那么多没事就打坏这个？个体差异？注射部位不对？
想想小孩的后遗症，想想自己的职业生涯可能因此留下污点，想想无底洞的赔偿，后果已经足以令人六神无主和崩溃。来不及分析太多，赶紧让孩子去大医院看病，看能否有挽回的余地。在当地医院治疗了几天，病情并没有好转的迹象。无奈之下，只能转诊至广州某三甲医院儿童神经科。
2
重病史，去伪存真；重查体，明察秋毫
专科医生经过初步询问病史和体格检查后，安慰诊所医生“放松心情，无需紧张，静待结果”。那么，在这么短时间内的病史采集，医生发现了什么秘密？
入院查体：生命体征平稳，心肺腹部体查无异常。手心和足底部可见稀疏的陈旧性皮疹。臀部肌肉注射部位无包块。神经系统查体：意识清，反应好，言语流利，右侧下肢浅感觉正常，右侧下肢肌张力低，右下肢肌力近端、远端均1级，右侧下肢膝反射、踝反射均消失，右侧病理征阴性。余神经系统体查无异常。
图二：踝反射和膝反射检查
当地医院检验血常规、生化及电解质没有异常，其他检查没做。
那么，根据上述的病史，你能否知道问题出在哪里？
有发热、咳嗽等类似“感冒”病史，加上手脚皮疹，或许你应该很容易想到手足口病。但是手足口病会引起瘫痪吗？
3
知其然，更要知其所以然
要明白背后逻辑，首先要理清踝反射和膝反射的神经起源、途径、肌肉、神经支配、脊髓节段。
踝反射，由胫神经支配，起源于坐骨神经，对应的脊髓节段为S1、S2，神经走形经过臀部，神经损伤可出现踝反射消失或减弱。如果臀部肌肉注射损伤上述神经，可出现踝反射消失或减弱。
膝反射，由股神经支配，起源于腰丛，对应的脊髓节段为L2-L4，神经走形不经过臀部，神经损伤可出现膝反射消失或减弱。由于神经走形不经过臀部，臀部肌肉注射不累及股神经，肌肉注射损伤神经不会导致膝反射减弱或消失。
如果患儿系肌肉注射引起上述临床表现，右侧下肢瘫痪的同时，踝反射减弱或消失，但膝反射正常！患儿右侧下肢膝反射、踝反射均消失，显然不可能是肌肉注射损伤所能解释的！
患儿查体可见，手心、足底部稀疏的陈旧性皮疹；EV71-IgM抗体阳性；肛拭子EV71病原学检测阳性。
结合患儿有发热、伴有少许咳嗽及流涎，可考虑手足口病或EV71感染。
那么，手足口病会导致患儿出现急性弛缓性瘫痪（右下肢）吗？
进一步腰椎MR检查示，L1至S3节段脊髓右份前角部位异常信号！
与可以引起“小儿麻痹”的脊髓灰质炎病毒一样，EV71也属嗜神经肠道病毒。
有研究表明 EV71的VP1基因编码的衣壳蛋白具有较强的嗜神经性，病毒进入机体后可侵犯外周神经末梢，从而引起神经细胞的变性坏死或凋亡。并且有报道在神经元和轴突上检测到了 EV71 病毒抗原或 RNA。并且，以鼠为模型的实验证实神经细胞的逆行轴突运输可能是 EV71 感染中枢神经系统的主要方式。
换句话说，EV71可侵犯神经，引起急性弛缓性瘫痪，类似“小儿麻痹”的临床表现。杨思达主任等研究指出，病微生物如果仅攻击脑干，大脑未受累及，患儿可以神志清晰，心肺未受影响，其功能判断亦为“正常”，临床粗略判断的“基础生命指征平稳”可能是假象！如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极有可能导致诊治延误。
4
正本溯源，明辨是非，方能匡扶大厦之将倾
手足散在陈旧性皮疹及出现流涎，家人不说或未留意，当地医院也没有发现，从而导致诊治思路局限。这告诉我们：即使科学技术给医学带来了巨大的发展，临床工作中应详细询问病史及体格检查依然非常重要。所以，笔者一直认为，智能科学的迅猛发展可以替代很多职业，但是医生这个职业永远不可能被替代！
5
明确机制，掌舵转归，诊锤一扣值千金
不仅需要会做膝反射等查体，还需深谙其中原理。肌肉注射误操作导致的下肢瘫痪，踝反射减弱或消失，但膝盖反射正常。
有了这样的知识储备，才有拨云见雾的底气。利用好查体，叩诊锤一扣准确定性，一扣纠纷转机，一扣价值千万金，一扣洗清职业污点！
6
医之为道，非精不能明其理，非博不能至制其约
手足口病可表现为低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐等，随后，手足口及臀部出现皮疹，大多是手心先有皮疹。由于多数HFMD患儿为轻型，具有自限性，因此临床上多对症处理即可。手足口病可由多种病原体引起，EV71为重症手足口病最重要的病原体之一，为嗜神经病毒，可像脊髓灰质炎病毒一样引起急性迟缓性瘫痪。
医学，不仅要求你会认识常见病的常见临床表现，还需熟知常见病的少见临床表现；不仅要求你对许多疾病都有广博的认识，还需对常见病的致病机理有深入的研究。
8
扎实基础，精准诊疗，别把“不按书生病”当借口
本病例最终确诊手足口病，是常见病；病原体是EV71，表现为急性驰缓性瘫痪，是少见的临床表现，是“不按书生病”。但是，EV71是嗜神经的肠道病毒，可引起瘫痪，也是手足口病的常见病原体，是书本的知识；详细查体是医术的重要内容，发现患儿手足有皮疹，并且有流流涎的临床表现，是手足口常见的临床表现，是书本的知识；膝反射和踝反射的检查，从而鉴别瘫痪是否为臀部肌肉注射引起，这些神经反射检查，是书本的知识。
正如，广州市妇女儿童医疗中心石军主任所言“罕见病难得一见，常见病确实多见。临床中多数疑难病例都不是罕见病，而是非罕见病出现了非典型临床表现，即，所谓的‘不按书生病’。
但我是不认同‘不按书生病’这个观点的。其实，这只不过是医生医术不精湛的借口。”石主任还认为，“医术精湛离不开两个基本点：
其一，临床基本功扎实。诊断学的内容烂熟于心了吗？不够聪明不要紧，但是你按指引进行全面病史采集了吗？查体你确信规范且没有露项吗？这些，只能机器人帮不了你。
其二，掌握正确的临床思维方法。这点你不够聪明不怕，书本、计算机、智能机器人都可以帮助你。”笔者认为，石主任所言极是！
