FOURIER研究是近几年最受瞩目的PCSK9抑制剂大型研究，该研究纳入稳定性冠心病患者（LDL-C≥70 mg/dl或non-HDL-C≥100 mg/dl，且接受适宜他汀治疗），随机分配到PCSK9抑制剂evolocumab组或安慰剂组，比较两组患者临床结局。2017年美国心脏病学会（ACC）科学年会上已经初步公布了FOURIER研究振奋人心的结果，即PCSK9抑制剂evolocumab能够显著减低患者主要心血管不良事件风险，改善患者预后。
FOURIER研究人群包括很多既往心肌梗死（MI）病史的患者，对于这部分人群，哪些临床特点有助于识别高危人群，并从PKS9抑制剂中获益更多仍有待研究。美国当地时间11月13日上午9点，在2017年美国心脏协会（AHA）科学年会现场，Sabatine教授公布了evolocumab用于有MI病史患者的临床疗效。中国医学科学院阜外医院宋晨曦医生在现场为我们发回了最新报道。
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该分析利用FOURIER研究中22351例有MI病史的患者数据，按照如下3个指标对患者分类：距离最近一次MI时间（≥2年vs.＜2年），MI次数（≥2次vs.＜2次）以及残余多支病变（有vs.无残余多支病变）。其中，8402例（38%）患者在近2年内发生MI，5285例（24%）患者有两次及以上MI病史，5618例（25%）患者有多支病变，后两组患者尤其是不良预后的“高危人群”。主要终点定义为主要心血管不良事件（心源性死亡，MI，卒中及因不稳定心绞痛入院或再次血运重建）。
分析发现相比于仅有1次MI病史患者，≥2次MI病史患者如果仅服用安慰剂，其发生心血管不良事件风险将增加1倍（HR 2.04，95% CI 1.78~2.35，P＜0.001）；与之类似，多支病变患者心血管不良事件风险是没有相应病史患者的1.47倍（HR 1.47，95% CI 1.27~1.70，P＜0.001）。高危人群应用evolocumab绝对以及相对风险减低程度更多（图2）。
该分析具有重要临床意义，其提示近期MI、多次MI，多支病变患者这三类人群是再发心血管事件的高危人群且能够从evolocumab治疗中获益更多。研究结果有助于指导医生选择最适合接受PSK9抑制剂的患者。
图2. 不同特点MI病史患者亚组心血管不良事件风险
与此同时，Bonaca等人报道了evolocumab应用于外周动脉疾病（PAD）患者的研究结果。在FOURIER研究所纳入的PAD患者符合跛行，踝肱指数＜0.85或者有外周血管手术史（如下肢血运重建或安装假肢等）标准。FOURIER研究中共有3642例（13.2%）患者具有PAD病史，主要终点定义同上。与无PAD病史患者相比，PAD患者年龄更大且有更多并存危险因素包括高血压，糖尿病，吸烟。
30个月随访结果提示，相比于无PAD病史患者，安慰剂组有PAD病史患者发生主要终点事件风险增加60%（16.8% vs.12.1，HR 1.57，P＜0.001）。evolocumab能够显著减低LDL-C水平（中位数 93 mg/dl vs. 31 mg/dl， P＜0.001），且能够降低21%主要终点事件风险（P=0.0098）。需要治疗的患者人数（NNT）是29，即利用evolocumab治疗29名患者（2.5人年随访时间）会预防1例MACE事件发生（图3）。
这些研究数据提示，PAD患者即使在接受他汀治疗的情况下仍然有较高缺血风险；而应用evolocumab强化降脂治疗能够显著且安全地降低缺血事件风险。
图3. 有或无PAD病史患者心血管不良事件风险
专家简介
宋晨曦，目前就读于中国医学科学院阜外医院，攻读心内科博士学位，师从窦克非教授。目前已发表中文核心期刊论文2篇，SCI论文1篇，在投SCI论文共计6篇。参与2017年中国介入心脏病学大会“最具教育意义病例”竞赛，参与2017年中国心脏大会“青年研究者奖”竞赛，所投摘要被2017年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）、2017年美国心脏协会年度科学会议（AHA）接收并参与学术会议交流。参加国家自然科学基金青年科学基金一项。
