编译 / 瓜子
儿童严重感染（SeriousInfection，SI）可导致多种并发症，且死亡率居高不下，即使康复也可能需承受严重后遗症的影响。因此，儿童严重感染的早期发现尤为重要。
▼研究背景
目前，与儿童严重感染（SI）相关的临床指标——如CRP，降钙素原及生命体征等——多为“红旗”指标，即其阳性会提高SI的风险，而排除性指标（其阴性能较大程度上排除SI的可能）相关研究较少。由于排除性指标对于患者随后的选择留院观察还是随诊有较大的指导意义，本研究基于CRP以及其他临床指标构建了一套具有较强排除性意义的急诊分诊流程。
▼研究方法
本研究为针对快速诊断方法的大样本、多中心的前瞻性观察性研究，纳入比利时5517名因急病来急诊就医的患儿，年龄在1月到16周岁之间。中心总数12个，包含6个门诊中心及6个急诊科室。
基于既往临床研究及meta分析筛选临床指标，最终由儿科专家遴选出具有明确证据证实的临床应用价值的指标共61项，其中包括：快速CRP水平（检测指尖血，在4分钟内可出结果）、生命体征、血氧饱和度、毛细血管充盈时间、客观症状、耶鲁观察评分、NICE危重病风险评估系统等。
主要结局事件设置为首次发病后5日内有无因严重感染而入院。“严重感染”包括：败血症、脑膜炎、阑尾炎、肺炎、骨髓炎、蜂窝组织炎、细菌性胃肠炎、复杂性尿路感染。
而后，使用分类-回归树分析，将包括CRP在内的多项临床指标相结合，拟构建一个具有较高敏感度及阴性预测值，同时结构简明便于临床使用的严重感染分诊模型。
▼研究结果
针对儿童严重感染，本研究提出一项基于CRP以及其他临床指标的诊断流程，敏感度平均达到97.1%，阴性预测值平均达到99.6%。
本流程以CRP 20mg/L及75mg/L为界值将患儿分为三组，其后分别结合7项临床指标+4项生命体征以及另外7项临床指标进行进一步判断。对于CRP小于20mg/L组（低风险组）和CRP在20-75mg/L组（中等风险组），阴性预测值分别达到99.6%和99.4%。本研究中，漏诊SI患儿8人（8/5517，0.15%），其中6人为支气管肺炎（胸片可见支气管周及肺野渗出），2人为复杂性泌尿系感染。
图 推荐的临床严重感染分诊流程
▼严重感染分诊流程推荐
基于分类-回归树模型分析，推荐的分诊流程如下：
对于CRP > 75mg/L的患儿（高风险组），应直接请示上级医师进行评估及诊治。
对于CRP在20-75mg/L 的患儿（中等风险组），应进一步询问如下7项，若存在任意一项，应请示上级医师进行评估及诊治：患者认为当前症状是在发生变化，还是保持不变？对症退热治疗是否有效？患儿年龄是否 <6月？发热时间是否 <1天？是否有呕吐？是否有哭闹？是否有拒食症状？
对于CRP < 20mg/L的患儿（低风险组），应进一步考察如下4项生命体征，及如下7项症状表现，若存在任意一项，应请示上级医师进行评估及诊治：血氧饱和度是否
39.5℃？呼吸频率是否 > 50次/分？毛细血管充盈是否 >2秒？是否有呻吟？是否有腹痛？是否有苍白？是否有颈痛？是否有皮肤瘀点？是否存在情绪极度低落？是否有嗜睡症状？
