来源:医侃
医学影像病例精选，你会诊断么?
病例
先直接看片子!男，54岁，血尿4天。
你的诊断是?
答案
透明细胞性肾细胞癌，病理所见:
分析
病理变化:
在病理上，西医通常将肾癌分为4型:透明细胞型肾癌、颗粒细胞型肾癌、混合细胞型肾癌、未分化细胞型肾癌。其中，绝大多数为肾透明细胞癌，占肾癌的70%~80%，其癌细胞常排列成片状、条索状、腺泡状或管状，很像肾小管。
临床表现:
早期常无症状，或只有发热、乏力等全身症状，肿瘤体积增大时才被发现。临床主要表现为血尿、肾区痛和肿块。
影像表现:
1、CT表现:肾透明细胞癌单发多见，易发生于肾脏的上下两极，表现为肾实质内肿块，常为类圆形或分叶状改变，肾脏边缘或较大病灶经常造成肾轮廓局部向外凸出，周围可有假性包膜，使得病灶与邻近肾实质分界比较清楚。
平扫肾透明细胞癌表现为肾实质内低、等或略高密度肿块影，通常体积较小的肿瘤密度多均匀，而体积较大者密度多不均匀，与瘤体内容易出血有关。较大的肿块常密度不均，内有不规则低密度影，为坏死、囊变所致。
部分肿块内可见点、条状钙化。肾透明细胞癌血供丰富，增强扫描大部分肾透明细胞癌表现为“快进快出”的特点，即动脉期呈明显不均匀高于周围肾皮质的强化，实质期及排泄期呈低于周围肾实质的强化，在明显强化的肾实质衬托下，肿块的边界更加清楚。
2、尿路造影:可显示肾小盏牵拉变形、扭曲变细、小盏破坏，或小盏扩张变形。当肿瘤体积极大并向各方向生长后，大部分肾小盏拉长、变细、变形，有时还进入肾盂，或将上部输尿管也推压到对侧，甚至超过中线，其形状颇似蜘蛛足样，故名“蜘蛛足征”。
3、B超表现:可显示肾实质内边界回声不整齐，内部回声杂乱不等、高低不均的实性肿块。整个肾外形变形，局部有肿块凸起于正常野轮廓之外。
鉴别诊断:
(1)肾乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤:平扫期高密度及皮质期、实质期、肾盂期强化数值＜120Hu是乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤最具诊断价值的CT特征;
此外，乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的强化方式常表现为延迟强化且强化均匀，与肾透明细胞癌的“快进快出”强化方式不同可资鉴别。
(2)与肾嫌色细 胞癌与肾乳头状细胞癌的鉴别:当肾透明细胞癌体积较大时，病灶内常有出血、坏死，往往表现为密度不均;而肾嫌色细胞癌与肾乳头状细胞癌密度相对较均匀，以嫌色细胞癌最均匀;肾透明细胞癌强化最显著，肾乳头状细胞癌强化最弱，肾嫌色细胞癌位于其两者之中呈中等度强化。
肾透明细胞癌强化方式呈“快进快出”型，而肾乳头状细胞癌和嫌色细胞癌常呈“缓慢升高”型。
少数乏血供肾透明细胞癌，表现不典型，我们可以采取其他检查方法如MRI或超声来进行诊断，非常困难时可以行穿刺活检明确诊断。
(3)嗜酸细胞腺瘤:少见，亦为富血供肿瘤，密度多均匀，呈低密度或略高密度，和肾透明细胞癌的鉴别点为:①嗜酸细胞腺瘤强化均匀但强化程度低于周围肾皮质;②嗜酸细胞腺瘤病灶中央有时可见较具特征性的星状瘢痕和轮辐状强化。但在实际工作中，两者往往难于鉴别，仍依赖于病理诊断。
(4)肾盂癌:肾盂癌起自肾盂，组织学多为移行细胞癌，表现为肾盂肾盏内与肾实质等或略低密度的结节或肿块;肾窦脂肪受压移位或消失，肾外形不改变;为少血供肿瘤，增强后呈轻至中度强化，排泄期可见肾盂内“充盈缺损”改变，与肾透明细胞癌鉴别不难。
(5)肾转移瘤:有原发肿瘤病史，瘤体小，多数位于肾皮质，常在包膜下，常为多发和双侧性分布，实性病灶呈轻度均匀性强化;囊性为周边微强化;弥漫浸润性累及全肾，密度不均，正常皮髓质结构消失，增强后呈不均匀强化。
