湖南株洲69岁的刘娭毑近来因家中琐事与老伴发生争执，情绪激动不慎跌倒至脊柱外伤后入住株洲市中心医院脊柱外科，入院第二天感胸骨后疼痛，呼吸困难，进行性加重。行急诊心电图示：胸前V2-6导联ST段抬高，脊柱外科立即请胸痛中心心内科总住院会诊，诊断考虑为冠心病 急性广泛前壁心肌梗死，遂转入心内科CCU继续治疗。
心内科谢秋平副主任医师和朱科副主任医师为患者进行了急诊冠脉造影，冠脉造影显示患者的冠状动脉仅有轻度狭窄，但没有发现血栓和闭塞病变，这与急性心肌梗死并不相符，主动脉根部照影也没有出现夹层，但造影中可见左室心尖部活动明显减弱。“应激性心肌病？”一个不太多见的疾病诊断闪现入两位医生的脑中。于是又对患者进行了左室造影，左室造影结果证实了两位医生之前的判断。
什么是应激性心肌病？
应激性心肌病有Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征、心尖部气球样变综合征、心碎综合征等别名，是1990年日本人发现的，主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，心室扩大及异常室壁运动，但具有可逆性，预后良好。大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，故又称为应激性心肌病。
该病的发病机制尚未明确，目前广泛接受的假说是因精神或躯体上的应激导致过量儿茶酚胺释放，从而导致心肌顿抑所致。主要发生在绝经后的中老年女性，女性患者占82％以上，其中绝经后女性占94％～96％。
有专家回顾了1613例诊断为急性冠状动脉综合征的患者造影资料，发现有0.7%的患者符合应激性心肌病。应激性心肌病患者发病前常有强烈的精神或躯体应激。应激距发病时间数分钟到数小时不等，出现类似急性冠状动脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者甚至以急性心力衰竭为首发症状。心电图主要表现有ST段抬高(11％～70％)、ST段压低(24％)、T波倒置(82%以上)、异常Q波(26%~45%）和左束支阻滞等。
应激性心肌病的诊断
磁共振对诊断有价值。心尖部的球形表现，收缩、舒张功能明显异常；也可提示室间隔运动异常，而收缩期心尖部无异常。95％的患者异常室壁运动区域超出了任何单支血管供血区域。
冠脉造影：应激性心肌病患者冠状动脉造影一般正常，或病变不能解释显著的心肌损害，仅有极少数患者存在冠状动脉明显狭窄。
左心室造影具有特征改变。左室造影可见节段性室壁运动异常，超过单一冠脉供血范围，最常见的是心尖部室壁运动异常，少部分表现为左室中部节段性运动异常。急性期左心室造影提示严重的左心室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部代偿性运动增强，呈现章鱼篓样改变，患者左心室射血分数在7～30天内迅速恢复。
应激性心肌病发病初期病情急骤，常出现血液动力学不稳定，如低血压、心源性休克等。由于室间隔局限性增厚导致一过性左心室流出道梗阻也是造成患者急性期血液动力学不稳定的重要因素之一，上述改变将随着左心室功能的恢复逐渐消失。
心电图检查可监控。急性期多数患者心电图出现胸前导联的ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理性Q波，恢复期常有T波倒置。心电图的ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数月后心电图可以完全恢复正常。血清标记物如心肌酶学一般为轻至中度升高，特别是CTnI。左室造影可见节段性室壁运动异常，超过单一冠脉供血范围，最常见的是心尖部室壁运动异常，少部分表现为左室中部节段性运动异常。左室运动异常有很多种，可表现为心尖部左室中部异常、室间隔中部或基底部异常等。
应激性心肌病的治疗
对于应激性心肌病的治疗除了针对充血性心力衰竭所采取的利尿、扩血管、机械辅助循环等标准支持措施以外，应避免使用儿茶酚胺类药物和B受体激动剂。硝酸酯类药物亦应避免使用。据报道，有约三分之一的患者需要升压药物或主动脉内球囊反搏来维持血液动力学稳定。ACEI或ARB类药物有改善心室重构的作用。
应激性心肌病起病急骤，急性期可由于多器官功能衰竭、心源性休克、心室颤动、心室破裂而死亡。住院死亡率为1.1％～1.7％。急性期存活者的心功能及左心室运动异常一般在数周内迅速而完全地恢复。部分患者可能有再次发作。避免应激是主要的预防措施。
（作者：株洲市中心医院心内科副主任医师 朱科）
