子宫内膜异位症和子宫腺肌症，有什么区别？
作者 | 王文豪
来源 | 医学界妇产科
子宫内膜异位症（endometriosis）:子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，即子宫腺肌病，也可形成子宫腺肌瘤（adenomyoma）。
子宫内膜异位症（内异症）特点
“现代病”：累及10%-15%的育龄妇女，发病率上升。“良性癌”：引起盆腔疼痛（80%）、不孕（50%），严重影响妇女的健康和生活质量。“难治之症”：病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性。
4000多年前希波克拉底时代，已有内异症或腺肌病症状的类似描述——“子宫溃疡”，1860年，德国病理学家Carl von Rokitansky发现了腺肌病和内异症。19世纪末，adenomyoma的说法获得文献确定，1908年，Thomas Cullen第一次清晰地描述了子宫腺肌瘤的形态学和临床特点，1921年，大家才认识到腺肌病病灶是由于“上皮浸润”子宫肌层造成，但此时所谓的adenomyoma不仅包括AM（子宫腺肌病），也包括EM（子宫内膜异位症）。
1925年，adenomyosis正式被命名，从adenomyoma中划分出来，1927年，Sampson提出“经血逆流”学说。1972年，Bird对腺肌病做出明确定义，至今仍为经典概念。
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子宫腺肌病的现代概念
根据1972年Bird的定义，Levy等发现三分之一的腺肌病患者是无症状的，而出现症状时，这些组织学特点又是非特异性的，以至于很多学者认为腺肌病和内异症是两种不同的疾病。
内异症的女性多为未产，更加年轻，家族史更明确．多在腹腔镜不孕诊断时发现；腺肌病和引产史有关，初潮早且月经周期短。这些观察的差异可能和诊断的方法学有关。
有定义腺肌病中的异位内膜应在内膜基底层以下1个低倍视野的深度，其他定义还包括病灶位于内膜基底层以下25%的内膜深度，或腺体延伸至内膜层以下1-3mm，最小浸润深度至今尚没有统一定义，但大部分研究都应用基底层以下2.5mm的界值。
此前只能通过子宫标本的组织学获得腺肌病的诊断，难以实现腺肌病的无创诊断。现代MRI有关发现：1、肌层增厚、不规则的结合带、局灶病灶的出现、或结合带与外侧肌层厚度比率增加。当MRI和组织学进行比较时，有学者发现只有结合带厚度达到或超过12mm，才能预测内膜组织在肌层内浸润超过2.5mm或更深。
由于诊断的定义不同，不同研究中腺肌病的发生率也并不相同，甚至于腺肌病症状和浸润度可能并没有关系，现在即便有了高分辨超声和MRI，腺肌病和内异症仍然缺乏统一定义，腺肌病的研究还是相对滞后，似乎腺肌病的诊断争论更多。
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腺肌病（和内异症）的发生史和高危因素
内异症的自然发生史研究极少，子宫内膜暴露与后续内异症风险无关；不孕、痛经和盆腔痛增加内异症风险；产次和BMI降低风险；双酚A、邻苯二甲酸可增加内异症风险。但这些因素均人群差异极大。内异症遗传学研究进展不大，但也发现了一些相关的遗传突变。然而，腺肌病的相关自然史则根本没有，也许和产次有关？
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腺肌病病因学的争议与现状
腺肌病病灶中，子宫内膜腺体和基质在子宫肌层中出现，具体机制并不清楚。
子宫基底层内膜内陷学说：另一种形式的“经血逆流”（子宫内膜通过既往手术造成的损伤部位“侵入迁移”至肌层？）：
（1）免疫组化研究发现巨噬细胞数量的增加能够活化T淋巴细胞核淋巴细胞产生抗体和细胞因子，从而破坏内膜结合带的免疫平衡；
（2）内膜迁移的具体原因并不清楚，有些研究发现腺肌病组织中雌二醇受体水平要比在位内膜有更高的表达，提示性激素水平的变化可能辅助细胞信号途径，刺激基底层的侵袭和植入；
（3）另外，腺肌病组织还能产生雌激素，刺激异位的内膜和实质组织在肌层内进行性增长扩展。
其他病因学假说：AM和EM是否是同一起源的疾病。
（1）化生学说——最普遍的一种“异议”，由胚性多能苗勒氏管遗迹错位导致，阴道直肠隔内异症被认为是一种子宫外腺肌病病灶，在病理和临床特点上和腺肌病病灶想似，然而，有些研究认为：在位内膜和腺肌病中的异位组织呈现截然不同的增殖和生物学特点，腺肌病中的异位组织对相同激素水平变化的反应还不如在位内膜；
（2）淋巴及静脉播散学说，淋巴系统的增殖和迁移导致了腺肌病病灶的增生；
（3）骨髓干细胞假说，四例接受了抗原HLA错配骨髓移植的女性中出现了共体的内膜腺体和实质。
子宫异常收缩：起源不清楚，在非妊娠子宫中，收缩波起源于子宫连接带，结构或功能异常可能导致子宫收缩异常，进而造成胚胎种植障碍、EM和AM的发生，其中EM存在明显的子宫逆行性收缩。
子宫结合带改变：
结合带的损伤可能发生的病理生理学机制：
（1）免疫失调节、粘连分子、细胞增殖和凋亡；
（2）涉及细胞因子和炎性调节因子的改变；
（3）氧化应激的出现以及自由基代谢异常改变子宫的容受性。
超声、MRI和组织学发现，EM和AM患者其肌层内侧（或结合带）均发生改变（3D超声结合带厚度≥4mm以及结合带浸润及扭曲这两个指标具有很好的敏感性（88%）以及最好的准确性（85%，82%））。腺肌病女性中观察到很多异常的结合带形态，总体上，在腺肌病病灶形成的地方结合带部分的厚度更加明显，除了结合带异常，腺肌病和正常肌层的平滑肌细胞的超微结构存在差异。
结合带的改变也见于内异症女性，内异症女性后部分结合带厚度（而非前部结合带或整个内膜厚度）显著增加。后部结合带厚度和内异症患者年龄及内异症分期存在显著相关，其也与是否合并内异症也有关。因此，结合带增生可能和腺肌病和内异症都有关。
子宫内膜干细胞假说：同样适用于内异症。
成人中内膜包含很少量的上皮祖细胞和间质干细胞，可能在腺肌病的发生中发挥重要作用。干细胞具有：
（1）逆流经血中真正有活力的细胞；
（2）保持“永生性”，以及单克隆性；
（3）具有强大的增殖、多向分化潜能；
（4）内膜上皮及间质细胞的始源；
（5）逃逸免疫监视，主动削弱局部免疫功能，改造周围环境，以利于自身生长等特性。因此，干细胞可能是内异症和腺肌病的“种子”细胞。
内膜干细胞（EmSC）位于子宫内膜基底层，EM（EmSC异常脱落经输卵管进入盆腔）；AM（EmSC异常迁移进入子宫肌层）。
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腺肌病和内异症的流行病学相关性
腺肌病和内异症高度相关，通常是二者共存。腺肌病患者中内异症的发生率仍不清楚，估计比例高达79%；深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）患者中34.6%合并腺肌症，而对照组仅有19.4%；内异症的女性中40%出现异常结合带，对照组比例仅为22.5%；内异症患者中42.8%合并腺肌病，在腺肌病和预后较差的深部内异症之间存在特定的相关性，尤其是直肠-乙状结肠的内异症；40-50岁因为腺肌病和（或）肌瘤进行手术的患者中，40.4%腺肌病患者，22.7%肌瘤患者合并内异症，腺肌病和肌瘤共存患者中34.1%合并内异症。
证据表明腺肌病和内异症可能是通常是共存的。一些流行病学研究不支持，可能是研究存在一些缺陷：
（1）多为回顾性分析；
（2）缺少对疾病的统一定义和疾病自然史的了解；
（3）用全子宫切除标本诊断低估了轻度腺肌病的比例。
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腺肌病和内异症的治疗
子宫内膜异位症/腺肌症是：遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血性疾病、激素依赖性疾病、器官依赖性疾病。同样也是：子宫内膜疾病、干细胞/祖细胞疾病、瘤样病变（类肿瘤）、慢性病（常见病、多发病）的一种进行性疾病、综合症。
腺肌病和内异症治疗是一致的，把握规范化治疗原则：减轻和去除病灶；缓解和消除疼痛；改善和促进生育；减少和避免复发。根据患者的年龄、妊娠的希望、过去的治疗、症状程度、病变程度制定个体化治疗方案。
由此，郎景和院士提出（1）“双转”或“2M or 3I”理论：转移理论（Metastastic theory）,植入性（Implantation）——经血逆流种植、侵入性（Invasion）——内膜细胞经血流及淋巴运转；转化理论（Metaplastic theory），体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生，原位性（Insitu）。（2）内异症和腺肌症治疗的新策略:“在位内膜决定论”、“源头治疗论（更适用于AM）”、“标本兼治论”。
对于腺肌病和内异症，争议依然存在，可能会一直持续下去，但是争论不是论对错、争意气、分派别，争论是对内异症病理发生机制的深入了解和新型诊疗方法的开发研究。对在位内膜的研究以及疾病自然发生史的认识是解决争论的关键（“在位内膜决定论”），“源头治疗学说”也是支持腺肌病和内异症基础研究的重要证据。越来越来越多的证据表明腺肌病是内异症的一种疾病表型而非另一种疾病。
