大唐第一次来找我看病是由他的表哥带过来的。
大唐的表哥也是一位医生，在海淀区的一家社区医院工作，因为多次听过我的讲座，对我的印象颇为不错，就经常介绍他的亲戚或朋友来我这里就诊，大唐就是其中之一。
大唐的第一次出现给我留下了极为深刻的印象。当他那庞大的身躯出现在我的诊室时，我瞬间就觉得诊室的空间变小了，感觉有一种压迫感在周围悄悄蔓延，我的脑海中不由自主地浮现出了鲁智深的形象，那是个在很多中国人心目中留下深刻印迹的胖大和尚。
“郭主任，您好，我又给您添麻烦来了。”一个熟悉的声音把我拉回了现实。说话的就是那位在社区医院工作的邵医生，“郭主任，我给您介绍一下啊，这个大胖子是我的表弟，姓唐，您就叫他大唐吧，他也是糖尿病患者，血糖一直控制得不太好，想请您给看看。”
我赶紧招呼他们兄弟二人落座，大唐坐下后，非常有礼貌地向我问好并表示谢意。我让大唐不必客气，并好奇地问了句：“您这么胖，有人说您长得像鲁智深吗？”
大唐憨厚地笑了笑：“有啊，很多人说过的，我的好多同事平常都称呼我大唐师傅。他们这么叫我，我很开心。”
根据他们兄弟二人的介绍，我得知大唐虽然很胖，但是人还是很聪明的，书也读得不错，目前在一家外企做经理，人缘颇好，工作也做得风生水起的。大唐是在去年公司组织的体检中被发现血糖升高的，体检后去了一家著名的三甲医院，经复查血糖确诊为糖尿病，医生根据他的具体情况给他用了两种降糖药物：一种是二甲双胍，每天 1500 毫克；另一种叫利拉鲁肽，每天注射一次。医生告诉他这两种药物在降低血糖的同时，还有降低体重的作用，所以还是比较适合他的。但是他用了半年以后，血糖改善得并不理想，体重也没有下降。大唐失望之余，就在同事的建议下去了另外一家三甲医院就诊，医生建议其停用利拉鲁肽，改为胰岛素治疗，并为其开了一种需要每天注射两次的预混胰岛素。打上预混胰岛素后，虽然屡次增加注射剂量，但是血糖依然没有明显的降低，体重倒是在半年之内增加了将近十千克。大唐这才想起向其表哥求助，结果，他表哥就把他领到我这里了。
大唐对自己的治疗经过感到有些困惑：“据我开始看病的那家医院的医生说，二甲双胍和利拉鲁肽都是非常适合我的，怎么就没有明显的效果呢？血糖虽然降了一些，但是一直也没有达标，体重也没有任何变化，这是为什么呢？您看是不是那个方案有什么问题啊？”
我笑了笑，非常认真地回答说：“您多虑了，那个方案没有问题。如果您那个时候来找我，我可能也会选择相同的方案。这样吧，我们先来探讨一下您的问题。”
“我的问题？我的什么问题？”大唐有些错愕。
“对于医生来说，您是一位比较特殊的患者，这点您承认吗？您知道自己特殊在什么地方吗？”我笑着问道。
“我特殊吗？表哥你认为我这个人很特殊吗？”大唐也笑了，回头看了看他的表哥。
“你不特殊吗？你长什么模样自己还不清楚啊？还问我。你觉得你的回头率还不够高吗？”表哥也笑了。
“呵呵，那是因为我长得帅！开个玩笑啊，郭主任，您的意思是我长得胖吧？”大唐拍了拍自己的大肚子。
“没错，算您聪明。您的特殊之处就在于您不仅血糖高，而且是个胖子。对于您这样糖尿病与肥胖并存的糖尿病患者来说，在选择治疗策略的时候，单单考虑降低血糖是不够的，还要关注您的肥胖问题，必须考虑降糖与减重双管齐下，才能达到预防并发症发生和发展的目的。所以，在选择降糖药物的时候，我们就要考虑尽可能地选择那些既能有效降低血糖，还能有效降低体重的药物。二甲双胍与利拉鲁肽都属于这种药物，所以，如果当时让我开处方，估
计也会是类似的选择。”我认真地解释道。
“药物没有问题，那为什么效果不行呢？那个利拉鲁肽可不便宜啊，医保还不给报销。”大唐有些困惑。
“至于效果不够理想，我觉得不是药物种类的问题。具体来说，我认为您服用的二甲双胍的剂量好像小了点。刚才听您介绍，您一直服用的剂量是每天 1500 毫克，这是二甲双胍最常用的治疗剂量，但是，二甲双胍的最佳有效剂量是每天 2000 毫克，成人最大推荐剂量则是每天 2550 毫克。以您的体重，1500 毫克我觉得是不够的。我觉得每天 2500 毫克倒可能更加适合您，至少每天 2000 毫克。至于利拉鲁肽，它的降糖与减重作用也是因人而异的，对于大多数患者来说是有显著效果的，但也有少数患者降糖与减重的效果均不够理想，我想这属于个体差异吧，碰巧让您赶上了，这是小概率事件。花了钱，效果不理想，也是很无奈的事情。但您也只能接受现实。”我对此也感到很遗憾。
“那我后来改打了胰岛素，怎么效果也不显著呢？胰岛素不是最强的降糖药物吗？”大唐依然困惑。
“胰岛素的确是最强的降糖药物，但是您的问题可能是您根本就不缺乏胰岛素，而是胰岛素的作用出现了问题，换用一句医学术语，叫胰岛素抵抗。”我解释道。
“胰岛素抵抗我知道，我得病以后看了很多糖尿病方面的书和杂志，虽然大多没有弄得很明白，但是了解一些皮毛。您的意思是我有胰岛素抵抗，所以注射胰岛素的作用不够理想。这我理解，但是我打胰岛素以后为什么体重增加了很多呢？”大唐接着问道。
“这个问题我想与很多因素相关吧。首先，您知道，胰岛素有降低血糖的作用，是机体内唯一降低血糖的经典激素。胰岛素的主要生理作用是调节机体的代谢过程 , 在机体的糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢方面都有重要的调节作用。可能您不知道的是，胰岛素也是机体内唯一能同时促进糖原、脂肪和蛋白质合成的激素。所以，注射外源性胰岛素在降低血糖的同时，也会或多或少地导致不同程度的体重的增加。还有，您说您的体重近半年增加得比较多，我想还可能与您的饮食习惯的改变有关吧。您打胰岛素以后是不是吃得比以前要多一些了呢？”我认真地询问道。
“郭主任，您判断得对。还真是的！我刚得病时也控制饮食来着，那滋味可是不太好受啊，看着别人吃好吃的，我是真馋啊。后来打胰岛素了，我就想，我都用上最牛的降糖药物了，控制饮食就不用那么认真了吧，思想上一放松，吃的方面就比较随意了一些。还有，我听别人说打胰岛素很容易低血糖，尤其是我打的这种预混胰岛素，万一发生了低血糖，后果可能会很严重，为了防止低血糖，我也要适当地多吃一些。为了防止夜间低血糖，我每天睡觉前都要加餐。”大唐认真地解释着。
“郭主任，您给出出主意吧，看看我们该怎样调整呢？”大唐的表哥焦虑地插了一句。
“好吧，我们试试看。您手里的预混胰岛素还有多少？”我问大唐。
“还能打一天吧，基本上没有了，我原本打算今天继续开药呢。”大唐回答。
“哦，那好。胰岛素就打到今天吧，明天开始就不打了。咱们尝试另外一种方案，看看是否可行，如果效果不理想，咱们再做调整。”我建议道。
“好啊，我们就听您的吧。”两人异口同声地说道。“这样吧，二甲双胍呢，您还继续用，但是剂量要加上去，加到每天 2500 毫克。为了更好地控制您的餐后血糖，我再给您加用一个阿卡波糖，我听说您很喜欢吃面食，用这种药的效果应该不错，我建议您每餐前服用 100 毫克的阿卡波糖，阿卡波糖也具有一定的降低体重的作用。除此之外，再加上每日一次的罗格列酮，罗格列酮具有改善胰岛素抵抗的作用，也比较适合您。咱们先按照这个方案尝试一段时间，再根据具体情况进行调整。你们看如何？”我征求他们两位的意见。
“没有问题啊！”两人同时回答。
“还有最重要的一点，就是您必须要严格控制饮食和加强运动，必须要对自己严加管理，您必须要对自己狠一点，这对于降血糖和降体重都是非常必要的。您若是管不住自己的嘴，再好的方案都不会有好的效果。我必须要反复强调这一点，能够做到吗？”我叮嘱道。
“我一定做到！我一定做到！”大唐连忙点头。
尝试的结果证明这种方案是可行的，不到一个月，大唐全天的血糖还真的都降下来了，体重也没有再增加。半年之后，他的体重就恢复到了患病前的水平。为了能让大唐的体重进一步降低，我建议他每天早餐和午餐还像以前一样正常进餐，晚餐改为吃代餐，采用这种办法，他的体重居然在半年内就下降了近 20 千克。体重有了明显的降低以后，大唐整个人的精神状态都有了显著的改善，在工作和生活中都更加精力充沛了。前一段时间据说还升职了，我很为他高兴。
